FICHA de PARTICIPACIÓN MURAL "RAWSON EN EL BICENTENARIO"

CONVOCATORIA PARA EL MURAL CERÁMICO
“RAWSON EN EL BICENTENARIO”
1810 - 25 de Mayo – 2010

FICHA DE PARTICIPACIÓN
(Completar con letra de IMPRENTA)


Nombre……………………………Apellido……………………………….

Fecha de Nacimiento…………..Nacionalidad………………...Sexo: F M

Dirección postal…………………………….Teléfono…………………….

Fax……………………………………

E-mail………………………………..Pág web…………………………….

Ciudad……………………………….País…………………………………

C.V. Currículum Vitae (inglés, francés, italiano, español) adjuntar


Título de la obra:…………………………………………………………

Técnicas……………………………………………………………………..

Adjuntar fotografía postal o digital de la obra y del autor

Esta obra es enviada en carácter de DONACIÓN.




Número de registro Firma del autor